BEYİN ANEVRİZMASI NEDİR?
Anevrizma, beyindeki atardamar duvarının zayıflaması sonucu ortaya çıkan bir balonlaşma olup sıklıkla damarların çatallanma bölgelerinde görülür. Bu balonlaşan yapı normal damara göre daha dayanıksızdır ve bazı koşullar altında yırtılıp beyin içine kanamaya yol açarak ölümcül olabilir. Anevrizmalar doğuştan damarın gelişme bozukluğuna bağlı olabileceği gibi yüksek tansiyon, damar sertliği(ateskloroz) enfeksiyonlar veya kafa travması sonrasında oluşabilir. Anevrizmalar çoğunlukla beynin tabanında yerleşir ve buradaki beyin-omurilik sıvı içinde kanamaya neden olurlar. Anevrizmaların yıllık kanama riski yaklaşık %1dir.
4 çeşit anevrizma vardır.
1)Sakküler(kese biçimli) anevrizmalar: En sık görülen anevrizma tipi olup, beyinin tabanında büyük damarların çatal yaptığı bölgelerde oluşur. Bu çatal noktalarda damar duvarı daha fazla basınca maruz kalmaktadır. Bu sabit basınç zamanla damar duvarında oluşturduğu hasar sonucu balonlaşmaya neden olur. Sakküler anevrizmalar yıllar içerisinde gelişir. Anevrizmanın yırtılma riski ise yaşla birlikte artar. İleri yaşlarda damar yapısının bozulması sonucu damar duvarının esnekliğini kaybetmesi de anevrizma oluşmasında diğer önemli bir nedendir.
2) Fuziform(iğ biçimli)anevrizmalar: Bu anevrizma damarın uzunca bir bölümünü içeren iğ şeklinde bir genişleme olarak görülür. Bu tip anevrizmalar da yırtılarak kanayabilir, ileri derecede genişleyip çevresindeki beyin dokusunda baskıya yol açarak veya içinde pıhtılaşma gelişip buradan, normal beyin damarlarında tıkanmaya(emboli) neden olması ile inme benzeri şikâyetler gelişebilir.
3) Mikotik (iltihap sonucu gelişen) anevrizmalar: Nadir olup, damarın genişlemesi sonucu gelişir. Genellikle kese biçimlidirler. İltihap damar duvarında hasara neden olur, böylece duvar zayıflaması sonucu anevrizma oluşumu ve bunun yırtılma riski artar. Sıklıkla subakut bakteriyel endokarditin (toplumumuzda kalp romatizması olarak bilinir) bir komplikasyonudur.
4) Travmatik (kaza sonucu gelişen)anevrizmalar: Beyin kan damarlarında kaza sonrasında gelişen anevrizmadır. Travma bölgesinde hasar gören damar duvarı zayıflar ve sonrasında yırtılabilir.
TOPLUMDAKİ YAYGINLIĞI VE SIKLIĞI
Beyin anevrizmasına bağlı gelişen beyin kanaması sıklığı bir yılda 100.000 kişide 10-15 civarındadır. Ülkemizde her yıl ortalama 10.000 kişinin anevrizmaya bağlı beyin kanaması riski taşıdığı kabul edilebilir. Bu hastaların yaklaşık 1/3’ü herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmadan kaybedilmektedir. Bir sağlık kuruluşuna başvurabilen kanamış hastalarda da ölüm oranı %25-40 arasındadır. Dolayısıyla anevrizması kanamış hastaların yarıya yakını kaybedilmektedir. Burada önemli bir nokta henüz kanamamış olan ancak hastayı yinede risk altında bırakan beyin anevrizmalarının erken teşhis edilmesi ve tedaviye yönlendirilmesidir.
Anevrizma her yaş grubunda görülebilir. Ancak 25 ve yukarı yaşlarda sıklık giderek artmaktadır. Yaygınlığı en sık olarak 50-60 yaş arasındadır ve kadınlarda erkelerden 3 kat daha fazla görülmektedir. Ailede anevrizma hikâyesi olması diğer aile bireylerinde anevrizma bulunma riskini arttırmaktadır. Bir kişide aynı anda birden çok sayıda anevrizma bulunması bu riski daha da arttırmaktadır.
Anevrizmanın oluş nedeni tam olarak bilinmese de birçok faktörün gelişiminde rolü olduğu bilinmektedir;
Bunlar;
Hipertansiyon
Sigara içimi
Şeker hastalığı
Aşırı alkol tüketimi
Doğuştan gelen genetik yatkınlık
Kan damarlarında hasar
Bazı enfeksiyonlar
BELİRTİLER (UYARICI İŞARETLER)
Anevrizma yırtılması/kanaması olan hastalarda bazı uyarıcı işaretler görülebilir:
Bulantı ve kusma
Herhangi bir bölgede ısrar eden baş ağrısı
Ensede sertlik
Bulanık veya çift görme
Işığa karşı hassasiyet
His kusurları
Kanamamış anevrizması olan kişilerin çoğunda hiçbir belirti görülmeyebilir. Çok az hastada aşağıdaki belirtilerin bazıları veya tümü görülebilir
Göz sinirlerinde felç (göz kapağının düşmesi, gözü rahatça hareket ettirememe gibi)
Tek taraflı genişlemiş göz bebeği
Çift görme, gözün arkası veya üstünde ağrı
Bir bölgede ısrar eden baş ağrısı
İlerleyen halsizlik ve uyuşukluk
RİSKLER VE KOMPLİKASYONLAR
Anevrizmalar yırtıldığında sıklıkla subaraknoid (beyin ve beyin ince zarı arasına) kanama (sak) gelişir. Damardan subaraknoid mesafeye yüksek basınç ile geçen kan burada birikerek beyine bası oluşturabilir; kan elemanları aynı zamanda daha düşük basınca sahip omurilik çevresine de ulaşabilir. Anevrizmadan olan kanama bazen sızma şeklinde de olabilir; bu durumda sızma noktasında küçük bir pıhtı oluşup kanamayı durdurabilir ve hasta yaşayabilir. Ancak pıhtının yol açtığı bu süreç tekrar kanama riskini önlemez; her ek kanamada yaşam daha fazla tehlikeye girer ve hayatta kalma ihtimali azalır. Kendiliğinden (spontan) gelişen SAK’ların çoğunun nedeni anevrizmadır.
Anevrizmanın yerinin büyüklüğünün ve yapısının tam olarak saptanması tedavisi ve dolayısı ile yeniden kanamanın önlenmesinde kritik bir noktadır. Bir kanama sonrası tekrar kanama ihtimali ilk 14 gün için %20 civarındadır. Anevrizma kanaması %50’lere varan oranlarda ölümcül seyreder. Ayrıca yaşayan hastalarda ise %25 oranında kalıcı nörolojik bozukluklara neden olur. Tüm vücut fonksiyonlarında da bozulma (örneğin kısmi felç) ortaya çıkabilir. Daha ciddi durumlarda ise kanama beyin hücrelerinde ağır hasara yol açabilir ve hastayı komaya sokabilir. Anevrizma büyük ise kanamadan da çevre beyin dokusunda baskıya yol açarak zarar verebilir. Ayrıca büyük anevrizmalar içinde pıhtı gelişebilir. Ve içinden kopan parçalar çok sayıda inmeye sebep olabilir.
Beyin çevresine sızan kan damarlarda daralmaya (vazospazm) yol açabilir. Bu durum beyin dokusuna gelen kan akımında azalmaya ve dolayısıyla inmeye neden olabilir. Vazospazm genelde kanamadan 5-8 gün sonra gelişir tedavisi oldukça zordur. Hastanın yaşamını tehlikeye sokabilir. Kanamış bir anevrizmadan sızan kan, beyin omurilik sıvısı(BOS) dolaşımını engelleyerek hidrosefali (beyinde aşırı sıvı birikmesi) dediğimiz tabloya neden olabilir. Bu durumda beyinde ventrikül dediğimiz boşluklarda aşırı sıvı birikerek kafaiçi basıncın artmasına neden olabilir. Bu sıvı artışını engellemek için bu boşluklara dren yerleştirerek biriken sıvı ve sızan kan dışarı alınmalıdır. Anevrizma kanaması beyin ödemi veya şişmesine de neden olabilir. Bu durum beyin fonksiyonlarını etkileyerek çok ciddi problemlere yol açar. Beyin dokusun şişmesi ve basıncının artması beyin dokusuna zarar verir. Beyin ödemi kan damarlarında bası oluşturarak beyine kan gitmesini yavaşlatabilir.
TANI YÖNTEMLERİ
Ülkemizdeki yürürlükte olan tıbbı yönetmeliklere göre beyin anevrizmalı hastalar ancak beyin ve sinir cerrahlarının (nöroşirürjiyenlerin) kontrollünde hastanelere yatabilmektedirler. En önemli tanı yöntemi beyin anjiografisidir. Kanamaya eğilimli olan hastalarda bu test yapılamaz. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi (bta), bu yöntemde önemli bir avantaj, hastayı anjiyografi ünitesine nakletmeye gerek duyulmaması ve ek personel ihtiyaç olmamasıdır. Sadece bir dakikadan daha az bir sürede çekim işlemi tamamlanır ve inme(felç) riski taşımaz. Manyetik rezonans anjio, (MR anjio) manyetik alan ve bilgisayar teknolojisi kullanarak beyin damarlarının üç boyutlu görüntülerin sağlayan bir tanısal testtir. Hastaya zararı olmayan bir testtir, ancak cihazın içi dar olduğundan bazı kişiler kapalı yerde bulunma korkusu (klostrofobi) yaşayabilir. Ayrıca manyetik alana girmesi sakıncalı olan kişilerde çekilemez.
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Günümüzde anevrizma tanısı almış hastalar için üç önemli tedavi seçeneği mevcuttur.
- Gözlem ve/veya cerrahi olmayan tedavi(takip)
2) Cerrahi tedavi ve anevrizmanın kapatılması(kliplenmesi)
3) Damar içi (endovasküler) tedavi ile stentleme ve/veya tıkama
Tüm hastalıklarda olduğu gibi bir anevrizmanın tedavisine hasta ve hekim birlikte karar vermelidir. Eğer durum acilse veya hastanın şuuru anevrizma kanaması sonucu kapanmış ise bu karar hastanın en yakını olan akrabası ile birlikte verilmelidir. Hastanın durumuna göre hekim tarafından bu seçeneklerden uygun olan tedavi hastaya önerilmelidir.
Günümüzde anevrizma tedavisindeki en iyi yöntem halen tartışılmalı bir konudur. Ancak tedavinin en kısa zamanda gerçekleştirilmesini gerektiği unutulmamalıdır. Anevrizmanın büyüklüğü, yerleşim yeri ve hastanın yaşı ile genel durumu tedavi seçeneğini ve başarısını etkilemektedir.
GÖZLEM VE/VEYA CERRAHİ OLMAYAN TEDAVİ
Anevrizma küçük, bulunduğu yer açısından daha az büyüme ve kanama riski taşıyorsa, yalnızca takibi iyi bir seçenek olabilir. Bu hastaların izleminde tanısal testlerin tekrarlanması gerekmektedir. Bu kişilerde yıllık kanama riski az da olsa devam eder. Takipte olan hastalar, sigara kullanımını bırakmalı ve kan basıncını kontrol altına almalıdır. Bu faktörler anevrizma oluşumunda, büyümesinde önemlidir. Yüksek kan basıncı önemli bir yakınma ise antihipertansif (tansiyon düzenleyici) tedavi ve/veya diyet, egzersiz programı kan basıncını azaltabilir. Düzenli aralıklarla radyolojik inceleme(beyin anjiyografisi, MR veya BT anjio) anevrizma boyutundaki değişiklikleri ve büyümesini gösterir. Kanamamış anevrizmalı hastalarda aşağıdaki faktörlerin sorgulanması gerekir:
1) Boyut ve yerleşim yeri
2) Yaş ve hastanın sağlık durumu
3) Aile hikâyesi
4) Tedavi riskleri
Cerrahi Tedavi ve Klipleme (Mandalla Kapatma)
Açık cerrahi tedavi anevrizmalı hastalara uzun bir zamandan beri uygulanan ve halen çok önemli olan bir girişimdir. Bu ameliyat anevrizmayı kapatmak için gerçekleştirilen bir ameliyat olup, genel anestezi altında kafatasında küçük bir pencere açılarak ile yapılır. Anevrizma çevre beyin dokusundan ve damarlardan sıyrılır ve genelde titanyumdan yapılan küçük metal bir klip (bir tür küçük metal mandal) ile anevrizmanın boynu kapatılır. Anevrizmanın köken aldığı damarda normal kan akımının devam etmesi sağlanır. Klipler kalıcıdır, yerinde bırakılır ve bu durum vücuda herhangi bir zarar vermez. Bu ameliyatı geçiren kişilere MR çekilebilir. Normal koşullarda anevrizma cerrahisinden sonra hasta hastanede 3 ile 5 gün süreyle yatar ve sonrasında 3-4 hafta ev istirahatı uygundur. Kanamış anevrizmalar için hastanede kalma süresi 7 veya daha fazla gün olmaktadır. Anevrizma cerrahi olarak kapatıldıktan sonra takip anjiografisi cerrahiden 5 yıl sonra gerekebilir.
Cerrahi Tedavi ve Kliplemenin Avantaj ve Dezavantajları
Kliplemenin avantajları;
Tedavi sıklıkla kalıcıdır, aynı anevrizmaya tekrar ameliyat gerektirmez. Anevrizma doğrudan görülür (karmaşık yapıda olan anevrizmalar için bu durum önemlidir), klip uygulaması sonrası anevrizma söndürülebilir ve anevrizmanın beyin dokusuna yaptığı bası cerrahi olarak kaldırılabilir ve cerrahi sırasında başka anevrizma(lar) varsa doğrudan görülüp tedavi edilebilir. Kanamış olanlarda cerrahi sırasında anevrizma çevresi ve beyin dokusundaki kan elemanları, pıhtılar temizlenebilir; bu temizleme bazı hastaların çabuk iyileşmesinde önem taşır. Ek olarak cerrahi sırasında kraniektomi (kafatasından bir miktar kemik çıkarma işlemi) ile kafatasının bir kısmı alınabilir ve hastaların kötüleşmesine yol açabilen kafa içi basınç artışı (beyin ödemi gibi) önlenebilir.
Cerrahinin dezavantajları; invazif (müdahaleci) bir girişimdir, kafatasının açılması gerekir ve buna bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Klip uygulaması sırasında çevredeki yapılar ve önemli damarlara hasar verilebilir.
Damar İçi Tedavi -Tıkama
Damar içi tedavi son 15 yılda geliştirilmiş bir yöntemdir; kardiyologların kalp veya vücudun büyük damarlarındaki tıkalı damarları açma işlemlerine benzerlik göstermektedir. Özellikle son 5 yılda cerrahi klip uygulamasına kabul edilebilir bir alternatif olarak gündeme gelmiştir. Yüksek cerrahi riske sahip olan ve kötü nörolojik tablodaki hastalarda veya baziler arter (beyin sapını ve derin beyin bölgelerini besleyen büyük beyin atar damarı) gibi zor yerleşimli bazı anevrizmalarda damar içi tedavi uygun bir seçenek olabilir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada klip uygulaması ve damar içi tedavinin her ikisine de uygun olan kanamış anevrizmalarda eğer damar içi tıkama uygulanırsa en azından erken dönemde daha iyi sonuçlar elde edildiği saptanmıştır (ölüm veya sekelli kalma oranı 1 yılda tıkama yapılanlarda %23.5, cerrahi klipleme yapılanlarda % 30 olarak bulunmuştur). Damar içi tıkama yöntemi genel anestezi veya sedasyon altında yapılabilir. Atar damar sistemine kasıktaki büyük bir damardan ulaşılır (uyluktaki femoral arter). Artere bir iğne yerleştirilir. Küçük bir kateter ile ilerlenerek röntgen ışınlarının kılavuzluğunda beyini besleyen dört ana damara ulaşılır. Bunun içerisinden daha küçük bir kateter (mikrokateter) ile anevrizmaya ulaşılır. Anevrizma içerisinde katetere pozisyon verilerek ince bir tel (koil) anevrizma içerisine yerleştirilir. Anevrizma içerisinde pıhtı oluşur ve uzun dönemde ise yeni gelişen dokuların anevrizma tabanında koillerin tabanını doldurması ve tam bir iyileşme beklenir. Balon yardımı ile koil yerleştirilmesi diğer bir yöntemdir; burada işlem sırasında bir diğer kateter yardımı ile bir balon damar içinde anevrizmanın boyun kısmında şişirilerek koillerin damara kaçması engellenir ve anevrizma içinde durması sağlanır. Benzer bir biçimde stent yardımı ile koil yerleştirilmesi sırasında ise küçük esnek bir silindirik kafes kullanılır ve bu koilleme için iskele vazifesi görür.
Damar İçi Tedavi-Koillemenin Avantaj ve Dezavantajları
Damar içi tedavinin avantajları; öncelikle minimal invaziftir (müdahaleye bağlı yan etkisi azdır), kafatasını açmayı gerektirmez ve işlem sonrası erken dönem komplikasyonu daha azdır. Kanamamış anevrizmalı hastalar bir iki gün içerisinde evlerine gönderilebilir ve bir iki hafta içerisinde işlerine dönebilirler. Koillemenin dezavantajları; anevrizmanın erken dönemde kapanma ihtimali daha düşüktür ve daha yüksek ihtimalle nüks görülür. İşlem sırasında anevrizma (baloncuk) kanayabilir ve açık ameliyata dönmek gerekebilir. Bu nedenle ek bir girişim daha gerekebilir ve tam tedavi için daha uzun süre takip gerekebilir.
İyileşme ve Takip
İyileşme hastadan hastaya değişmekle birlikte anevrizma tipi, yerleşim yeri, kanama olup olmadığı, tedavi tipi ve hastanın genel durumu önemli faktörler arasında yer almaktadır. Beyin kanaması geçirmiş olanlarda nörolojik kayıplar daha çok ve belirgin olup, bu hastalar daha uzun iyileşme süresi gerektirmektedir. Her hastada kendine özel bulgular görülse de cerrahi sonrası görülebilecek bazı yan etkiler aşağıda sıralanmıştır:
Baş ağrıları
Uyuşukluk ve yorgunluk
Operasyon yerinde ağrı
Çene ağrısı
Başından saat tıklaması şeklinde ses gelmesi
Görsel bozukluklar
Kısmi veya tam körlük
Görme alanı kayıpları
İnce motor hareket bozuklukları
Duygusal problemler
Depresyon
Kavramsal güçlükler
Konuşma problemleri
Algısal problemler
Davranış değişiklikleri
Denge ve koordinasyon bozuklukları
Konsantrasyon güçlükleri
Kısa dönemli hafıza problemleri
İnme hastalarında olduğu gibi anevrizma tedavisinde de iyileşme ve rehabilitasyon dönemi önemli bir yer tutar. Bazı olgularda anevrizma kanadığında veya tedavi edildiği sırada kaybolan fonksiyonlar, hasar görmeyen beyin alanları tarafından üstlenilebilmektedir. Rehabilitasyonda fizik tedavi, konuşma terapisi ve mesleksel eğitim gibi alanlarda uygulamalar yapılabilir.